This study proposes a new approach for modelling and analysing human-related accidents based on activity theory (AT). Most of the existing methods seem to be insufficient for comprehensive analysis of human activity-related contextual aspects of accidents when in-vestigating the causes of human errors. Additionally, they identify causal factors and their interrelationships with a weak theoretical basis. More seriously, the existing methods have some drawbacks which have been strongly pointed out in the introduction of a new para-digm of system safety called Safety-II as follows: (1) an over-simplified approach that iden-tifies linear, simple cause-effect relationships, (2) looking for plausible causal factors only based on a causation model assumed in a method for analysing accidents, and (3) neglecting other possible causes by over-relying on a root cause. We argue that activity theory offers useful concepts and insights to overcome (or at least lessening) the drawbacks of the existing accident analyses. Furthermore, AT is not a causation model for accident analysis, but can be used as a method for describing human activities with their contextual back-grounds in a system.
In this study, we proposed a new approach to human-related accident analysis based on activity theory. The AT-based approach encourages analysts to look at human-related accident situations with a more broad perspective and to consider as many different possible causal factors as possible, which can be meaningful to an accident under investiga-tion. Moreover, the AT-based method can be effectively used to mitigate the limitations of traditional approach to accident analysis, such as over-relying on a causality model and sticking too much to a root-cause, by making analysts look at human-related accidents from a range of perspectives. The case studies in Korean nuclear power plants were conducted to demonstrate the applicability of the proposed method. These case studies showed that the proposed approach could produce a meaningful set of human activity-related contextual factors, which cannot easily be obtained by using existing methods. It can be especially ef-fective when analysts think it is important to diagnose accident situations with human activ-ity-related contextual factors derived from a theoretically sound model and to identify acci-dent-related contextual factors systematically.
We also proposed an integrated approach for analysing human-related accidents by combining AT-based approach and HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) which offers a comprehensive viewpoint and failure taxonomy for analysing human errors. By combining them, the proposed method can help safety professionals consider a range of failure types and their relevant failure modes that can be regarded as causes for a human-related accident and examine contextual factors and their interrelationships with a sound theoretical basis. In order to demonstrate the usefulness of the proposed method, we conducted a case study in nuclear power plants. Through the case study, we could confirm that the proposed method would be a useful method for modelling and analysing human-related accidents, enabling safety professionals to identify a plausible set of causal factors efficiently in a methodical consideration of contextual backgrounds surrounding human activities.
본 연구는 액티비티 이론(Activity Theory; AT)에 기반하여 인적오류 사건을 모형화하고 분석하는 새로운 접근방법을 제안하는 것이다. 기존의 사건분석 방법은 인적오류 사건의 원인을 규명하는 과정에서 인간의 행위(액티비티, Activity)와 관련된 상황요소를 포괄적으로 분석하는데 미흡하다. 또한 원인요소를 도출하고 그것들 간의 상호관계를 파악함에 있어서 이론적 기반이 취약하다. 특히 시스템 안전 분야에서 최근 새로운 패러다임으로 제시되고 있는 안전-2(Safety-II) 연구자들은 기존 사건분석에 내포된 다음과 같은 취약점들이 개선되어야 함을 주장하고 있다. (1) 사건의 원인을 규명함에 있어서 단순히 선형적인 인과관계로 사고 경위를 이해하려고 하며 이는 너무 단순화된 접근방법에 해당된다. (2) 사건분석 방법에서 기본적으로 가정하고 있는 인과관계 모형에만 근거하여 원인요소를 탐색하려고 한다. (3) 근본원인에 너무 초점을 두게 되어 다른 가능한 원인을 배제시킨다. 액티비티 이론은 이러한 기존 사건분석 방법의 문제점을 해결하는데 도움이 되는 유용한 개념과 통찰력을 제공해 줄 수 있다. 또한 액티비티 이론은 사고분석을 위한 인과관계 모형이 아니며 시스템 내에서 인간의 행위와 그와 관련된 상황적 배경을 기술하기 위한 방법론으로 사용되므로 기존 방법의 취약점을 보완하는데 도움이 될 수 있다.
본 연구에서는 액티비티 이론에 기반하여 인적오류 사건분석을 위한 새로운 접근방법을 제안하였다. 액티비티 방법은 분석자가 인적오류 사건의 상황을 보다 포괄적인 관점으로 볼 수 있도록 도와주며, 사건분석 과정에서 다양한 원인요소를 가능한 많이 고려할 수 있도록 지원할 수 있다. 특히 선형적이고 기계적인 인과론에 매여있는 기존 사건분석 방법의 취약점을 완화시키는데 도움이 될 수 있다. 본 연구에서 제안한 액티비티 방법은 국내 원자력발전소에서 발생한 인적오류 사건을 활용한 사례분석을 통해 유용성을 검증하였다. 사례분석을 통해 확인한 결과, 기존 분석방법에서 규명되지 않은 인간의 행위와 관련된 의미있는 상황요소들을 규명하고 분석할 수 있었다. 또한 제안한 방법은 분석자가 이론적으로 타당한 모형에 근거하여 인간의 행위와 관련된 상황요소를 도출하고 이에 근거하여 사고상황을 진단함에 있어서 유용성을 보였으며, 사고와 관련된 상황요소들을 체계적으로 도출하는데 도움이 되었다.
본 연구에서는 위에서 언급한 액티비티 방법과 기존 사건분석 방법 중에서 HFACS를 통합한 사고분석 체계를 제안하였다. HFACS는 항공 분야에서 개발되어 전 세계적으로 널리 활용되고 있으며, 타 산업 분야에서도 적용성과 유용성이 확인된 인적오류 사건분석 방법이며, 인적오류에 대한 포괄적인 관점을 분석자에게 제공하며, 또한 인적오류 유형과 원인요소에 대한 상세한 분류체계를 제공해 준다. 본 연구에서는 액티비티 방법과 HFACS를 통합함으로써 인적오류 사건과 관련될 여지가 있는 다양한 원인요소에 대하여 상세한 수준까지 분석할 수 있도록 하고, 또한 이론적으로 타당한 모형에 기반하여 상황요소와 그것들 간의 상호관계를 조사할 수 있도록 사고분석 체계를 수립하였다. 제안한 방법의 유용성을 검증하기 위해 원자력발전소에 발생한 인적오류 사건에 대하여 사례연구를 수행하였다. 사례분석을 통해 확인한 결과, 기존 분석방법과 동일하게 HFACS에 내포된 선형적 인과론에 근거한 원인분석 상의 취약점을 개선함과 동시에, 인간의 행위와 관련된 상황요소를 체계적으로 규명하고 원인요소를 좀더 포괄적이고 효율적으로 분석하는데 유용함을 확인할 수 있었다.
