In modern society, accidents involving many systems are occurred and we will name the accidents as combined system accidents. Combined system accidents will continue to increase as the socio-technical system becomes more complex and larger. Therefore, analysis method applied in system should also be able to identify the cause of the accident efficiently by drawing the interaction between systems. In this study, we apply functional resonance analysis method which is easy to analysis systemic accident to combine system accident. Functional resonance analysis method is suitable for describing the normal complex system by analyzing the emergence process of the accident by tracking the variability between functions. However, unlike other methodologies, functional resonance analysis method is method-without-model, so there is a risk of being biassed hindsight. Therefore, we tried to design a more sophisticated and accurate systemic accident model by defining functions of normal system using work domain analysis which is one of the task analysis and realizing accident situation with each system’s model. And it is applied to the Gyongbu line Dae-gu station train collision accident so as to prove the validity of the application method. Also we analyze the Sewol-ferry accident to conduct an empirical case study of the application method by inferring the potential causes that were not present in the existing accident reports.
현대 사회에서 발생하는 사고는 다양한 시스템들이 관여되어 있다. 본 연구에서는 다양한 시스템들이 관여된 사고를 복합적 시스템 사고라 명명하고자 한다. 복합적 시스템 사고는 기술이 발전됨에 따라 시스템이 대형화되고 복잡해기에 계속 증가할 것이며 이에 따라 사고 분석 체계들도 시스템들 간의 상호작용 관계를 효율적으로 그려내어 사고의 원인을 규명할 수 있어야 된다. 본 연구에서는 이를 위해 시스템적 사고를 분석하기에 용이한 기능공명분석법을 활용하여 복합적 시스템 사고에 적용하고자 한다. 기능공명분석법은 정상 시스템 내 기능들 간의 변동성을 추적하여 사고의 창발적 과정을 분석하여 현대 사회의 복잡한 시스템을 기술하는 데 적합하다. 하지만 다른 방법론들과는 달리 기능공명분석법은 모델에 근거하지 않는 방법론이기에 사고 보고서 혹은 관련 자료들을 토대로 분석할 때 사후 확신 편향에 빠질 위험성이 있다. 따라서 이를 방지하고자 과업분석 중 하나인 작업영역분석을 활용하여 정상 시스템의 기능을 정의하고 각 시스템 모델을 사고 상황에 맞게 현실화함으로써 보다 정교하고 정확한 시스템 사고 모델을 설계하고자 하였다. 그리고 적용 방안의 유효성을 입증하고자 경부선 대구역 열차 추돌사고에 적용하였으며 2014년 4월 16일, 국내에서 발생한 세월호 침몰 사고를 분석하여 기존의 사고보고서들에서는 나타나 있지 않은 잠재적 원인들을 추론함으로써 적용 방안의 실증적 사례 검토를 실시하였다.
