A rapid increase in medical costs has become one of the most critical problems in the korean health care system. Hospital services, the largest single component, should be targeted in efforts to contain inflation in medical costs. It is necessary to define what a hospital produces and to specify appropriate case mix measures of the products to predict, explain and control hospital performance.
The primary objective of this study is to develop the Korean Diagnosis Related Groups (K-DRGs) as an appropriate case mix measure of domestic hospitals by modifying the US-Refined DRGs according to medical practice pattern and medical information system in domestic hospitals. The secondary objective is to analyze case mix and performance in domestic hospitals using the K-DRGs and to provide an application of the K-DRGs in containing medical costs.
The finally constructed K-DRGs consist of 923 groups, compared to 1, 114 groups for the US-DRGs. An empirical evaluation supports the validity of the K-DRGs for application to the domestic hospitals.
The national features of case mix and resource use by K-DRG are described, and the regression results indicate that hospital characteristics have a substantial influence on both case mix complexity and hospital performance measured by scalar K-DRG related indexes.
Finally, as an application of the K-DRGs, a claim review and payment model using the K-DRGs is developed to improve the current review system of the nationwide medical insurance. An empirical test indicates that the proposed system can enhance the efficiency of the claim review, and that it can be an effective method to contain medical costs and to promote optimal care by establishing a useful mechanism for monitoring hospital performance.
의료비의 급속한 증가현상은 한국의료체계에 있어서 가장 심각한 문제의 하나로 대두되고 있다. 의료비의 가장 큰 부분을 차지하는 병원서어비스에 대해 의료비용의 증가억제를 위한 노력이 집중되어야 한다. 따라서 병원의 성과 (performance)를 예측, 설명하고 관리할 수 있어야 한다. 이를 위해서는 병원의 생산물 (output or products)을 정의하고 측정할 수 있는 측정자 (case mix measure)가 필요하다.
본 논문의 일차적 목적은 우리나라 병원계에 이러한 측정자를 제공하기 위해 선진국에서 널리 이용되고 있는 진단명기준 환자분류체계 (DRG)를 우리나라 실정에 부합되게 수정하여 한국형 진단명기준 환자분류체계 (K-DRG)를 개발하는 것이다. 또한 K-DRG를 이용하여 우리나라 병원의 질병(생산물)구성과 성과를 분석하고, 의료비증가를 억제하는 데에 K-DRG를 적용하는 것을 목적으로 하였다.
개발된 K-DRG에 의해 분류되는 환자군은 923개 환자군이었다. 우리나라 병원에의 적용에 대한 K-DRG의 타당성이 실증적 평가를 통해 입증되었다. 우리나라 병원의 질병구성과 각 환자군(생산품)별 자원이용량을 측정.분석 하였으며, 병원의 특성이 병원의 질병구성과 성과에 상당한 영향을 미치고 있는 것으로 나타났다.
마지막으로 우리나라 의료계에 많은 영향을 미치고 있는 의료보험 진료비 심사.지불제도를 개선하기 위해 K-DRG를 활용한 진료비 심사.지불모형을 개발 하였다. 본 모형에서는 진료비 심사의 효율성과 객관성을 높히는 효과적인 방법과 의료비증가의 억제와 적정진료의 정착을 위한 병원성과의 감시체계가 제시 되었다.
